ANTRAG AUF ERTEILUNG EINES WAHLSCHEINS
für BUNDESTAGSWAHL AM 24.SEPTEMBER 2017
- für Stimmberechtigte,
die im Wählerverzeichnis des Marktes Neuhaus a.d. Pegnitz eingetragen sind -
Wichtige Hinweise - bitte aufmerksam lesen!
Bitte nur ausfüllen und absenden, wenn Sie durch Briefwahl oder nicht in ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Stimmbezirk Ihres Stimmkreises wählen wollen. Ihre Daten werden verschlüsselt übertragen.

Es ist unzulässig, den elektronischen Wahlschein für eine/n Andere/n zu stellen! Wer unbefugt wählt oder sonst ein unrichtiges Ergebnis einer Wahl herbeiführt oder das Ergebnis verfälscht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Der Versuch ist Strafbar. Auf weiteren wahlrechtlichen Strafbestimmungen wird ausdrücklich hingewiesen (§§ 107 bis 108d des Strafgesetzbuchs).
Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins (mit Briefwahlunterlagen):
Familienname*
Vorname(n)*
Geburtsdatum*
Wohnanschrift:
(Hauptwohnsitz)
Straße, Haus-Nr.*
PLZ und Ort*
Tel.-Nr., E-Mail (freiwillige Angaben für Rückfragen)
Stimmbezirksnummer**)
Wählerverzeichnisnummer**)
**) bitte jeweils aus der Wahlbenachrichtigung entnehmen, sofern sie Ihnen bereits zugegangen ist; andernfalls bitte freilassen

 
Der Wahlschein mit den Briefunterlagen werden grundsätzlich an Ihre oben angegebene Wohnadresse versandt. Falls Sie die Zusendung der Unterlagen an eine abweichende Adresse wünschen, geben Sie diese Adresse bitte hier an:
Abweichende Adresse (c/o)
Straße, Haus-Nr.
PLZ und Ort
Staat
(bei Versand ins Ausland)
Bitte senden Sie den Wahlscheinantrag auf der Rückseite Ihrer Wahlbenachrichtigung nicht parallel per Post oder Fax zu!
Nur für den Fall, dass Sie dieses Online-Formular ausdrucken und als schriftlichen Antrag an die Gemeinde übermitteln wollen (auch per Fax): bitte unbedingt persönlich unterschreiben!

 
Datum: Unterschrift:
 
Sicherheit:
Sicherheitscode:*
Bitte geben Sie die Summe der beiden Zahlen in das Feld unter dem Grafikbild ein.



Summe der beiden Zahlen =